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■秘密花園 / 憍衣?

人類乳突病毒與子宮頸癌的關係


幸福婦產科

人類乳突病毒為沒有背膜的雙股DNA病毒,到目前為止已發現有100種以上的亞型,約40種亞型可感染下生殖道,其中的16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、69、73、82型可引起子宮頸癌前期病變,子宮頸上皮內贅瘤(CIN)與子宮頸癌稱為高危險型人類乳突病毒,而6、11、42、43、44等型可引起生殖器疣(尖頭溼疣)或低度子宮頸病變稱為低危險型,低危險型人類乳突病毒多為一時性的感染,自行消退的機率很大,持續感染的機率小,通常認為不會引起子宮頸癌或是致癌的機率很小,只有持續性的高危險型病毒感染才會引起癌前期病變或癌症,此外,30%口咽癌、95%肛門癌、60%的陰道癌及60%的外陰癌也是由人類乳突病毒所引起,目前對年輕女性同時做子宮頸抹片與人類乳突病毒DNA的檢查,發現抹片異常的盛行率為1~3.5%,人類乳突病毒DNA的陽性率為30%,顯示大部分的人類乳突病毒感染並不會造成子宮頸的病變。

人類乳突病毒的感染

   生殖器的人類乳突病毒乃性接觸感染的疾病,經由接觸受病毒感染的皮膚、黏膜或體液而感染,但不一定要有陰道的性交、生殖器外部的接觸或愛撫也可能造成感染,由於感染人類乳突病毒者大多沒有症狀,但這種無症狀的人仍可能將病毒傳染給他人,所以要找出感染的來源並不容易,不同亞型的人類乳突病毒的感染部位有特異性,所以生殖器的感染不會傳播到其他部位,其他部位的感染也不會傳播到生殖器,但感染生殖器病毒患者可在其指甲中發現同型病毒,顯示病毒可經由手做為媒介而傳染給另外一個人的生殖器。

流行病學

人類乳突病毒在有性行為的女性非常常見,有性行為者在其一生中有80%的機率得到感染,大部分的女性在開始性行為後的前幾年感染人類乳突病毒,感染的盛行率在不同族群及不同年齡的女性也會有所不同,若對女性做單次的人類乳突病毒DNA的檢驗,可發現陽性率為14~35%之間,在年輕女性甚至可達27~46%,感染人類乳突病毒最主要的危險因素為性伴侶的數目,每次有新的性伴侶時都會增加感染人類乳突病毒的機會,有性行為的女性年齡越輕者盛行率越高,以20~24歲最高,以後逐漸降低至35歲以後則維持平穩,到50歲以後盛行率再次的下降,年輕女性的感染通常是一時性的,可自行消退,年齡較大的女性較可能是持續的感染,女性的性伴侶若有複雜的性關係較容易感染人類乳突病毒,並將病毒傳給這位女性。

診斷

可造成子宮頸贅瘤的高危險型人類乳突病毒感染不會引起症狀,所以無法經由臨床表徵來診斷,診斷需靠聚合酶連鎖反應來檢測人類乳突病毒的DNA,利用這種分子生物法可診斷是否有人類乳突病毒感染,也可判斷感染病毒的型別,看是高危險型或低危險型。

子宮頸癌的發生

生殖道感染人類乳突病毒之後,大部分沒有症狀,少數會出現生殖器疣或子宮頸病變,80%的人類乳突病毒感染是一時性的,患者可經由抗體或細胞性免疫反應將其感染清除,並對該型病毒產生免疫力,此時子宮頸病變可自行消失,在子宮頸上不再有人類乳突病毒,感染高危險型的人類乳突病毒後約20%會發生低度麟狀細胞上皮內病變,低度子宮頸病變通常會自行消失,經追蹤2~4年後只有15~25%會演變成高度病變,感染者病毒存在於子宮頸的平均時間為6~14個月,只有持續存在的高危險型感染才會發展成高度病變,若未治療高度子宮頸病變有機會演變成子宮頸癌,有感染人類乳突病毒至持續感染發展成高度的CIN至出現子宮頸癌等階段性的演變時間平均為15年,但少數個案可能發展特別的快速,16與18型為最常引起癌症,且在致癌能力最強的人類乳突病毒,50~60%的子宮頸癌是由16型的人類乳突病毒引起,10~20%是由第18型引起,總計約70%的子宮頸癌是由16或18型的人類乳突病毒引起。

人類乳突病毒疫苗

子宮頸癌既然是由人類乳突病毒感染所引起,應該可以利用疫苗刺激身體產生對抗人類乳突病毒的免疫力,預防人類乳突病毒的感染,進而避免子宮頸癌發生,自然感染人類乳突病毒後,只有50~60%能產生抗體,由感染至產生抗體的平均時間為8個月,疫苗嘉喜為默克公司所製造的四價疫苗,此疫苗乃是由第6、11、16及18等型別病毒的晚期基因蛋白所構成的類似病毒的顆粒,這種顆粒乃不含DNA的空殼病毒粒子非活病毒,因此沒有傳染性,但卻可刺激人體製造對抗這四型人類乳突病毒的綜合性抗體,避免第16、18型人類乳突病毒的感染及感染後演變成癌前期病變與子宮頸癌,嘉喜疫苗也可以預防陰道、外陰之癌前期病變,由於90%的生殖器疣是由第6或11型人類乳突病毒所引起,此種四價疫苗亦可預防生殖器疣,嘉喜分三次肌肉注射,第二劑與第三劑分別於第一劑之後2個月與6個月注射,對象為9~16歲的女性,為達預防子宮頸癌的目的,最好在開始有性行為之前施打疫苗。
美國的疫苗接種諮詢會議建議11~12歲的女性例行接受疫苗注射,但可提前至9歲,已有性行為已感染過人類乳突病毒者施打疫苗的效益較差,但注射疫苗可提供保護不會受到其他型病毒的感染,估在疫苗開始推行時,年齡在13~16者也建議可以接受疫苗注射,目前未發現嘉喜會造成胎兒畸型或懷孕併發症的增加,嘉喜在懷孕期間的使用安全性屬B型,但懷孕者不建議施打,至於餵奶者仍可打,常見的副作用有注射部位紅腫、疼痛、頭痛或輕微發燒,施打嘉喜疫苗第三劑之後1個月,99%以上可以出現抗體,且抗體的效價比天然感染人類乳突病毒者來的高,對無性經驗或確定未感染16、18型人類乳突病毒,而且按時時施打者,嘉喜預防由第16、18型人類乳突病毒引起的癌前病變的效果有98%,但因癌前病變與子宮頸癌可能由其他型別的病毒引起,此時嘉喜無預防效果,因此,在國外的嘉喜預防子宮頸癌前期病變的效果為50%,推估預防所有子宮頸癌的效果為69%,因為70%的子宮頸癌是由第16或18型人類乳突病毒引起,在台灣因子宮頸癌前期病變或子宮頸癌由第16或18型人類乳突病毒所引起的比例較低,嘉喜的效能較差,推算預防癌前期病變的效果為32%,預防子宮頸的效果為64%,嘉喜不是治療性的疫苗,對已存在的癌前病變無治療效果,先前有癌前病變者亦可打嘉喜但效益較差,且要提醒這類患者仍應該按規定追蹤檢查,嘉喜的保護效果能維持多久尚不清楚,現有的研究顯示疫苗的保護效用至少可維持5年,假使未來發現5年後效果變差,可能還要再追加施打疫苗,男性施打人類乳突病毒疫苗可減少女性感染的機率,理論上可減少子宮頸癌。

結論

人類乳突病毒疫苗為對抗子宮頸癌的重大發展,但目前的疫苗仍無法100%的預防子宮頸癌,施打疫苗的女性仍應做子宮頸抹片檢查,目前建議疫苗施打對象為9~16歲的女性,而子宮頸癌大多在50歲左右出現,因此可能要等30~40年之後才能看到子宮頸癌發生率明顯下降,目前嘉喜疫苗的價格較高,而子宮頸癌又好發於社經地位較低者,若想經由疫苗降低子宮頸癌的發生率,價格可能是一個很重要的因素。

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