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■秘密花園 / ?Y??賊?

協助生產(三):剖腹生產


王伊蕾醫師

前言

  剖腹生產又叫做帝王切開術(Cesarean Section,簡稱C/S),傳說古代帝王凱撒就是利用這個方式降臨人間,因此得名。

適應症:

剖腹生產的適應症包括:

  1. 產程遲滯:例如產道過窄、胎兒過大,或骨盆因先前的疾病或傷害(例如小兒麻痺)造成骨盆腔扭曲、子宮收縮力不夠等等。
  2. 胎兒窘迫:例如胎盤功能不足或早期剝離、臍繞頸、胎兒過小、母親狀況不佳而造成胎兒氧氣不足,而造成胎心減緩或變異性降低等缺氧的現象。
  3. 胎位不正:例如臀位、橫位、多胞胎懷孕所引起的胎位不正。
  4. 先前子宮手術:例如前胎剖腹產、先前曾接受過子宮肌瘤切除、因子宮先天性異常所做的矯正手術等等。

麻醉與手術

  • 剖腹生產多採脊椎麻醉,也就是半身麻醉進行,半身麻醉的好處是麻醉藥比較不會進入全身血流,而導致胎兒呼吸抑制,一般手術前6~8小時病人需禁食,醫師會給予靜脈注射100-1500 cc的等張溶液補充體液,手術前麻醉科醫師會要求病人側躺,並以雙手抱膝,使身體呈現後腰脊椎凸出的狀態,以便於施行脊椎穿刺與半身麻醉。
  • 當麻醉科醫師將麻醉藥注入脊椎腔後,病人會感覺雙腳會有熱熱的或者好像有電流通過的感覺,然後慢慢就會覺得雙腳變得沈重失去感覺,此時病人需趕快平躺,手術房的護士及醫師會為產婦進行手術前的準備,例如剖腹手術部位皮膚消毒、放置導尿管(因為此時病人下半身已經麻醉,無法自行解尿),及固定下肢的位置等等,剛上麻醉時因膨大的腹部會壓迫到母親的大血管而造成輕微的血液回流困難,因此孕婦會有稍許呼吸不順等不適的現象。一般等到醫師剖腹將胎兒取出(一般在下刀後10~20分鐘之內,寶寶就可出來了),這種壓迫不適的狀況就會消失,待胎兒娩出後,醫師將以可吸收縫線逐步縫合子宮內膜、子宮肌肉層、子宮漿膜層、腹膜、腹壁肌肉、筋膜、皮下脂肪組織及皮膚等,總共約8層左右的組織,此時剖腹生產就大功告成,若是手術一切順利,一般剖腹生產的手術約可在一個小時左右完成。

時間的選擇

   剖腹生產的時機,一般若是預先準備好的剖腹(例如胎位不正、前胎剖腹等狀況),一般是定在寶寶足月(懷孕37週或以上),體重足夠(超音波預估2500公克以上),此時寶寶已經成熟,生產機制尚未發動,醫師會視胎兒發育的狀況幫病人選定最適合剖腹生產的時機,中國人為了給寶寶一個好的生辰八字,常常會挑選時辰,但是有些大型的醫院為配合開刀房作業,不見得能夠盡如家屬的意願在指定時間內進行剖腹,一般建議病人若是確定此胎要剖腹,可在懷孕8~9個月之間,請教醫師大約的剖腹生產時段,並且和醫師配合,儘量選在醫師有空,手術房也能配合的時機進行,若是有些病人為了良辰吉時,硬要在半夜或者是假日的時間進行剖腹,有時醫師就算願意勉強配合,但是一般下班或者是假日的時間,通常都是開刀房人力及設備比較不足的狀況,此時勉強進行剖腹,若是一切順利還好,若是有些比較緊急的狀況或同時有多人待產,可能會因人力不足而險象環生,所是若是醫師能夠配合進行的時段是最好,若是時段配合不上,一般還是以剖腹生產的安全為優先考量,不要硬性堅持一定要特定的時間剖腹,以免影響到孕婦及胎兒的健康。

腹部傷口的選擇

  1. 直式:即在肚臍下方正中的地方,直向的劃下一個約15公分左右的傷口。直式手術的好處是若是手術中有任何意外的狀況便於將傷口加大,所以手術的範圍會比較清楚,時間也比較快速,大多用在曾經有其他腹部手術,或者是剖腹生產要合併做其他的腹部手術(例如子宮切除或是卵巢腫瘤等等),或狀況緊急的情況下,但是直式的傷口在美觀上較不好看,另外,由於疤痕拉扯承受比較大的壓力,所以直式傷口也比較容易長疤痕組織,或產生腹部疝氣。
  2. 橫式傷口(Pfannenstiel incision):此種方式是在腹部下方恥骨的上緣,也就是陰毛上緣的位置,橫向劃一個約10~15公分的傷口,有如一個微笑的標誌,這樣橫向的傷口好處是較為美觀,另外也比較不容易產生腹部疝氣及疤痕組織,但是相對來講,這種傷口的視野會較為縮小,比較不適用於其他複雜手術或比較肥胖的病人。

傷口的縫合

   通常用在腹腔內的縫線,例如子宮及筋膜、肌肉等的縫合都是用可吸收縫線,一般在手術後一個月之內大多會自行吸收,但是在皮膚的縫線則有多種的選擇,從早期的尼龍不可吸收縫線(必須要拆線),到現在的合成縫線可自行吸收(也就是俗稱的肉線),可以藏在傷口內使傷口的縫合更為美觀,到現在的美容釘、美容夾等等各有優缺點,一般說來肉線縫的傷口比較方便,手術後不用拆線,可縮短住院天數,也可減輕傷口的疼痛,但是若是有少數病人對肉線的吸收較差,則在縫線部位會產生小小的膿瘍(stitch abcess),造成傷口的疼痛及不適,甚或引起肉芽腫組織的產生。以美容釘或美容夾等,因在傷口癒合過後(即手術後5~7天之後)就可移除,所以不會遺留在傷口處造成傷口的刺激,但是在拆釘子或拆線的過程中可能會引發傷口疼痛不適,另外,夾釘子的地方也有可能會留下少許的痕跡。所以兩種方法各有優缺點,妳可與妳的醫師討論後選擇一種方式進行。在手術後為了預防疤痕組織的產生,促進傷口的美觀,在傷口後可貼美容或透氣膠帶3個月,以減輕傷口的拉力及疤痕組織的生成,若是個人體質特殊有蟹足腫(傷口上突出的紅色肉芽組織)的體質,可在剖腹生產3~6個月傷口狀況穩定後,以矽膠貼片來壓制疤痕組織的生成,若是蟹足腫的狀況真的很厲害,則有可能需要求助於整形外科,做疤痕的修整或者是注射類固醇的藥物以減少蟹足腫組織的產生。

手術後的照顧

  1. 止痛:若是一般以脊椎麻醉的病人手術後可以肌肉注射或靜脈注射止痛藥來減輕疼痛,現在有些醫院有提供硬脊膜外麻醉(術後止痛)的服務,即在硬脊膜外放置一個細的管子,在術後持續注射止痛藥來達到控制傷口疼痛的效果,這種術後止痛所使用的止痛藥物內有含嗎啡的成份,所以可能會引起病人輕微的皮膚搔癢及噁心的副作用,但是只要等疼痛期過了,停止用藥後狀況就會獲得改善。脊椎麻醉手術後產婦需平躺(不睡枕頭)八小時,以減少因脊椎穿刺所引起頭痛的機會。
  2. 飲食:一般剖腹生產若是順利的話,並沒有動到腸胃道,所以術後若是恢復良好,可在第一天飲用少量的水份、流質或果汁幫助恢復腸胃蠕動,若無嘔吐脹氣等不適狀況,就可慢慢恢復固體食物的進食,有些醫院較為嚴格,會等病人排氣,確定恢復腸胃道暢通後,再進行飲食。
  3. 下床:一般在手術後第二天早晨若是病人可以自行下床或在家屬的協助下床走動上廁所就可將導尿管移除,但有少部分病人接受術後止痛或者是因自然生產失敗而接受剖腹生產,因自然生產過程中胎頭有可能對膀胱及大腸造成壓迫,而影響到正常的排尿或排便功能,所以有時導尿管需放置較久,待正常解尿及排泄能力恢復後再行移除導尿管,一般手術後第二天若無其他合併症都應儘早下床,一來可減低因長久臥床而引起的靜脈及肺部血栓的危險,另外也可減少日後腹腔沾粘的機會。
  4. 傷口照顧:一般剖腹生產生產過後約5~7天可以拆線(縫肉線者不需拆線),若是傷口並無紅腫疼痛等狀況就可出院,所以一般健保剖腹生產住院給付的天數多為6天的道理也就在於此。
  5. 餵哺母乳:手術後餵哺母乳的時間與自然生產是相同的,約在生產後2~3天會脹奶,若是寶寶有吸吮的意願,在還沒脹奶前就可先讓寶寶適應母親的乳房及吸吮的位置,這樣有助於日後餵哺母乳的成功。

產後坐月子

   與自然產大致相同,只是要多注意手術傷口是否有紅腫疼或異常分泌物等感染現象。一般在手術後兩週左右就可沐浴,以淋浴較佳。剖腹生產時醫師有時會直接清除子宮內的血塊及殘餘胎盤或胎膜,所以惡露(產後的陰道分泌物)有可能比自然產要少。手術後一個月內不宜搬提重物,若直立行走時最好穿戴有彈性的腹圍或束腹帶,減少傷口的拉扯與疼痛。

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