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■秘密花園 / 憍衣?

葡萄胎--妊娠滋養層細胞疾病


鄢源貴醫師

小美在懷孕的第三個月,突然感肚痛,陰道不斷的出血,於是趕緊入院治療,但流產出來的是一串串像葡萄的水泡,不是胎兒而是一堆癌細胞。這種症狀叫做「妊娠滋養層疾病」,全都是由是胎盤絨毛的滋養層細胞異常增生,可能變成絨毛膜腫瘤,最嚴重者為絨毛癌。它可能發生在之前的正常或不正常懷孕、甚至在流產或子宮外孕之後都有可能。它的特性與惡性腫瘤很像,容易迅速增生,局部侵襲,遠處轉移。此疾病之治療方式和臨床分期,與其它生殖器官腫瘤有很大的不同,近40年來它的診療與預後改變很大,主要是對化學治療反應很好。

發生率

在東方國家較多,在東南亞及台灣區特別高,約是美洲地區的3-10 倍。台灣地區發生率平均約3/1000。個別的發生率 葡萄胎為1/196,侵襲性葡萄胎為1/996,而絨毛癌為1/657。

型態

絨毛膜腫瘤在臨床上常見的有四種不同的型態:

  1. 葡萄胎:是一個良性的疾病,只侷限在子宮腔中,可分為

    • 完全性葡萄胎:一般為雙套染色體46XX,少數為46XY。特徵有絨毛呈廣泛性水腫,增大。絨毛外之滋養層細胞增生。絨毛中之血管消失。無胎兒及胚胎組織。

    • 部分性葡萄胎:大部分為三套(triploid),染色體為69XXX,69XXY或69XYY。特徵為只有局部的絨毛水腫,滋養層細胞局部增生,而且有胎兒或胚胎組織。但是併存的胎兒常有嚴重的先天畸型。

  2. 侵入性葡萄胎:為葡萄胎侵犯到子宮體的肌肉層,大約佔葡萄胎中的15-30%。

  3. 胎盤位滋養層細胞腫瘤: 類似絨毛癌,惡性度較小,較少出血及壞死,此類腫瘤治療以手術為主。

  4. 絨毛膜癌: 絨毛構造已不可見,滋養層細胞侵襲子宮肌層及血管,造成遠處轉移及出血、壞死。最常侵犯處為肺、腦、肝、骨盆及陰道等。大約有50%的絨毛膜癌是由葡萄胎之後產生的,有1/4的絨毛膜癌是由自然流產後產生的,1/4的絨毛膜癌是在正常懷孕後產生。

發生原因及擴展方式

    通常是由兩個精子與一個卵子結合產生的異常受精卵,無法發展出正常的胎兒,而持續增長造成。開始時葡萄胎通常局限於子宮腔內,漸漸的會侵犯子宮體,使得子宮體破裂而造成嚴重的腹內和陰道出血;有些經由血液轉移,如肺部、子宮頸、陰道、陰唇、腦部或中樞系統、肝臟、腎臟和腸胃道等。

危險因子

  • 孕婦母親年紀小於20歲或大於45歲。

  • 高產次罹患率較高,但也有人認為無關。

  • 低社經地位及營養狀況差較易得病。

  • 前次得病,此次亦為高危險群。

  • 葡萄胎中有 0.5到 2.6%為反覆發作者,且以後易得侵襲性葡萄胎及絨毛癌。

  • 有前次流產或二次以上連續自然流產經驗者

  • 病人及丈夫的ABO血型

症狀:

      在初期常被診斷為先兆性流產或不完全性流產,並伴隨著初期懷孕的不正常症狀如:陰道出血、下腹部的疼痛、血壓的升高、過度的嘔吐及噁心、子宮異常增大以及沒有胎兒的心跳。大約有80-90%會發生子宮異常的出血。有時出現類似假狀腺機能亢進,因為HCG有微弱刺激甲狀腺的作用。 若有轉移病灶產生,轉移到肺部則會造成咳嗽、咳血、胸痛和呼吸短促;另外若侵犯到小腸或腸胃道會造成慢性出血和貧血。若已轉移到腦部就出現神經上的症狀,如:四肢無力、麻痺、中風或昏迷等。

診斷

  1. 血中HCG濃度:絨毛膜病變的診斷和其它惡性腫瘤有很大的不同,是因為它有一準確性非常高的腫瘤指標:絨毛膜性腺激素(HCG),有時並不一定要有病理的切片判讀。這個激素在正常懷孕時會上升,在九週時達到最高,之後逐漸下降。若抽血檢查,發現此激素異常上升,那就有問題。

  2. 超音波:在婦科超音波下,葡萄胎呈現特異性的“雪花樣”或“蜂巢狀”,有經驗的醫師一看即知。

  3. 病理診斷 :有時陰道排出胎塊可得診斷,或作子宮腔搔括,轉移病變處切片亦可診斷。當懷疑有絨毛膜腫瘤時,則必須做全面性的身體檢查(胸部X光、電腦斷層)包括:骨盆腔、腹部、、肝臟和腦部,確定有否轉移的病灶。

臨床分期法:

主要是藉以評估預後及決定所需之化學治療藥物, 常用的有

  1. 國際婦產科聯盟分期法(目前較使用)

    • Ⅰ 腫瘤只有在子宮內

    • Ⅱ 腫瘤擴展子宮兩側結構

    • Ⅲ 腫瘤侵犯到肺

    • Ⅳ 其它處之遠處轉移

  2. 依預後之臨床分類法:分轉移、非轉移二群。轉移群再區分低危險及高危險者。

  3. 世界衛生組織分期WHO預後計分系統

治療方法

一旦診斷出有葡萄胎,就應該儘早做子宮抽刮手術,將子宮腔清乾淨。術後再以HCG值追蹤,若指數下降不理想,還要加上化學治療。侵入性葡萄胎的患者,若已不再生育,可施行子宮切除術。當懷疑為絨毛膜癌症時,宜使用吸取式子宮頸擴張搔括術,若病人已不需保有生育能力時,當然也可考慮將子宮切除。治療前先以預後評估系統加以評估其危險性,確定疾病為低度危險性或高度危險性之癌症,再選擇追加適當的化學藥物治療。若轉移病灶有出血或感染的併發症,可以考慮加上手術治療;腦部轉移,要加上放射治療。

  • 低危險群:採取單一的化學治療藥物(Methotrexate 或Actinomycin-d),一般都有相當好的反應。

  • 高危險群:包括

    • 肝臟或腦部的轉移

    • 血中b-HCG的指數高於4萬單位

    • 懷孕後4個月以上才得到診斷

    • 對於以前的化學治療反應不佳者,

此類病人需要較強的化學治療,常混合多種藥物的化學治療,可以選擇的MAC或EMA-CO的化學藥物治療,經過化學治療後如果血中的懷孕指數降至正常,則仍需治療三個週期。

預後

   1950至1960年代,是手術治療的時期,其緩解率約是50%。1960至1980年代,methotrexate開始應用於此病之治療,其緩解率為70%左右。自1980年以後,先以預後評估系統計算其危險性,依其危險性施予不同之化學治療,緩解率可達90%左右。一般中、低危險度者,幾乎都可達緩解。高危險度者較差約在50%。而最近使用EMA-CO來治療也改進高危險度者的預後。使整個妊娠性滋養層細胞腫瘤都有痊癒之機會。主要最嚴重的絨毛膜癌死亡率已由過去無化學治療年代的90%左右降至20-30%,其中死亡多因腦部轉移。

追蹤與懷孕

    治療中及治療後,HCG都是非常重要的追蹤指標。起初每週一次,到完全正常三次之後,改為每月追蹤一次,共一年。一年內要以保險套或口服避孕藥避孕,至於避孕藥的使用,則仍有爭議,避孕器則不適合,因裝置不適造成出血易與腫瘤再發出血混淆,第二年中每3個月抽一次,若數值一直正常,則以後每 6個月追蹤一次hCG值。下次懷孕時,初期即應作超音波以排除再發可能,並6週追蹤一次HCG。懷孕是值得高興的事,但有時卻要付出可觀的代價。絨毛膜腫瘤就是其中一例。另一方面而言,這也是個高治癒率,且尚可保留生育力的疾病。

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