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■秘密花園 / 憍衣?

婦科生殖道癌症的概述(III)--子宮內膜癌


鄢源貴醫師

 前言

   子宮內膜癌顧名思義是從子宮體的內膜產生出來的癌症。它佔婦女癌症總數的7%,佔女性生殖道惡性腫瘤的20%-30%,與子宮頸癌和卵巢癌並稱為女性生殖道的三大惡性腫瘤。在美國是最常見的癌症,大約有13%的婦女癌症是子宮內膜癌,在台灣因為日益西化的飲食和生活型態,發生率也逐漸增加,是僅次於子宮頸癌的婦科癌症,但死亡率卻逐年下降,主要是子宮內膜癌可以在早期時做診斷並治療,就會有很好的治癒率。它好發在五十歲以上或更年期的婦女最常見,其惡性程度隨年齡而增加,最常發生之平均年齡為61歲佔75%,但有5%在40歲以前發現早治作,20%在停經前發生,故在任何年齡若有不正常的陰道出血或月經量異常者皆應考慮此症之可能性,尤其是發生停經後陰道出血就應即刻就醫。 

危險因子

   子宮內膜癌的發生往往與肥胖、未婚、未育、糖尿病、高血壓、乳癌等有關,尤其與女性荷爾蒙(雌激素)的關係非常密切,所以了解其好發因素,才能早發療。

  1. 肥胖者:在1960年代就發現子宮內膜癌患者的平均體重較正常高13%。到1980年肥胖與子宮內膜癌的關係得到了進一步確定,因為過多的脂肪組織會產生過量的雌激素,造成子宮內膜的過度刺激進而引發癌症。

  2. 糖尿病患者:危險性增加2.8倍。

  3. 高血壓患者: 危險性增加1.5倍。

  4. 肥胖、糖尿病和高血壓並存者 : 肥胖、糖尿病和高血壓可常會並存,患有此三種疾病的中老年婦女罹患內膜癌的機會將大大增加,更應小心。

  5. 月經失調患者: 子宮內膜癌患者中經期紊亂、量多者是正常女性的3倍。月經失調多因卵巢不能正常排卵引起,也就無法正常產生黃體素,所以體內欠缺有效的黃體素來制衡及穩定雌激素,因而導致子宮內膜增生病變,最終可能引起癌變。例如「多囊性卵巢症候群」就是排卵功能不良,子宮內膜癌的年輕患者大多和它有關。長期不規則出血,藥物調經效果不佳,越是接近更年期子宮內膜病變機會越高,應使用超音波檢查子宮內膜的厚度後,考慮做子宮內膜切片來確定診斷。

  6. 初經早與停經遲者: 女性有月經的年齡延長,增加雌激素刺激內膜導致內膜癌變的機率。

  7. 未生育者: 受地位、壓力等因素的影響,現代女性常不育或晚育,要當心子宮內膜癌多發生於未生產或不孕症患者。

  8. 卵巢疾病患者: 多囊性卵巢症候群,或是功能性卵巢腫瘤等疾病都會造成雌激素對子宮內膜的長期刺激。

  9. 長期使用雌激素的患者: 長期使用雌激素也會導致子宮內膜癌發生,其危險程度與服用的劑量、時間的長短、是否併用黃體素、中間是否停藥以及病人的特點有關。另有乳癌患者常會使用 Tamoxifen,雖然對乳癌有抑制作用,但對子宮却有刺激性。

  10. 子宮內膜增生的患者: 它是子宮內膜癌的前期病變,依細胞異常嚴重程度由輕至重分別有1%、3%、8%、29 % 的機率會演化成癌症,但它的治療比起子宮內膜癌就簡單多了。

  11. 有家族史的人: 家族成員中有類似疾病的,也會使患子宮內膜癌的機率增大。

  12. 合併子宮肌瘤或子宮肌腺症(瘤): 不要以為經血過多或異常出血只是這些良性腫瘤所引起的,子宮肌瘤或子宮內膜異位症(腺瘤)有高達五分之一會合併子宮內膜的病變,尤其是子宮內膜異位症有0.7-1.0% 會合併癌症,其中最常見的就是子宮內膜癌。在臨床上碰到的大部分患者,多是經過子宮內膜切片才發現子宮內膜癌。也有子宮肌瘤或腺瘤(症)接受子宮切除或肌(腺)瘤摘除手術之後才發現子宮內膜癌, 而必須接受第二次的手術

  13. 骨盆腔曾受到放射線暴露原來也被認為是危險因子,但最近的研究報告並不支持這個看法。

  14. 食物中含有高蛋白質及脂肪,尤其是動物性蛋白質及脂肪,比較容易得子宮內膜癌;素食者得到子宮內膜癌的機會較小。

症狀

  • 陰道出血:90%有異常陰道出血,5%則無症狀。更年期及停經後之出血,尤其是沒有使用任何荷爾蒙之情況下,更應立即查其原因。統計指出停經後出血的婦女有10%是子宮內膜癌,不可不慎。

  • 帶有血絲及異味的分泌物增多

  • 腹痛、子宮積膿、貧血

診斷

   目前並無有效而明確的篩檢,惟進步的陰道式超音波檢查或許是將來可採行之篩選工具。

  1. 若有異常出血先作陰道超音波檢查,可以看到子宮內膜之厚薄及異常,若內膜增厚到一定程度,就應採子宮內膜切片。超音波檢查停經後的內膜呈萋縮細線狀 此內膜異常增厚

  2. 簡單的內膜切片檢查也有利用簡單的細長抽吸管伸入子宮腔抽取內膜,雖然方便快速且疼痛輕微,但有時抽取的組織不夠或未取到異常的組織因而容易錯失診斷。

  3. 較理想的方式是子宮內膜搔刮術,有90-98%之正確診斷,可以將整個內膜組織都刮下來檢驗,有時有息肉或子宮內膜增生,也有治療的效果,缺點是必須要麻醉,不過約五分鐘就可完成。

  4. 子宮鏡檢查:對於子宮內膜搔刮手術無具體病理發現的病例而言,使用子宮腔鏡加上直接切片檢查可以提高診斷率。

臨床分期

  • 零 期:內膜癌只局限於子宮內膜。

  • 一 期:內膜癌侵襲只限於子宮體。

  • 二 期:內膜癌侵襲子宮體及子宮頸,但未穿越子宮頸。

  • 三 期:癌侵襲已穿出子宮體,但未超越骨盆腔。

  • 四 期:癌侵犯已越過骨盆腔或到膀胱、直腸之粘膜或傳到遠處器官。

治療

目前公認採行的是國際婦產科聯盟(FIGO)在1988年提出的手術分期系統。

期別

分化

           

IA

IB

IC

G123

G123

G123

癌細胞局限於子宮內膜層

侵犯子宮肌肉層小於1/2

侵犯至子宮肌肉層且大於1/2

IIA

IIB

G123

G123

子宮頸內口上皮腺體受到浸潤

子宮頸之皮下間質層受到浸潤

IIIA

IIIB

IIIC

G123

G123

G123

癌細胞侵及子宮外粘膜層、子宮旁組織或腹水中有癌細胞
癌細胞侵犯到陰道

癌細胞侵及骨盆腔或主動脈旁淋巴結

VIA

VIB

G123

G123

侵犯到膀胱或大腸粘膜

遠處轉移或腹腔內及鼠蹊部淋巴腺

    一般而言以手術為主, 再根據手術分期與組織分化程度決定是否輔以放射治療或其他治療。治療方式有下列數種:

  1. 單純手術治療:

    1. 子宮切除及兩側子宮附屬器切除,淋巴取樣或切除完整分期手術:子宮切除後要先檢查癌組織對子宮肌層和子宮頸的侵襲程度, 再決定對骨盆或主動脈旁淋巴做取樣或摘除。

    2. 極早期的子宮內膜癌,如果癌細胞分化良好,甚至可以荷爾蒙療法保留子宮。隨著微創手術的概念逐漸推廣,腹腔鏡的運用越來越廣。好處是傷口小、復元快、住院天數少。而在婦癌的應用上,以早期的子宮內膜癌最為成熟,腹腔鏡完整的分期手術也躍居治療的首選,若是病患已完成生育計畫,可以腹腔鏡手術做完整的子宮、卵巢、骨盆腔淋巴組織切除。而且預後與傳統剖腹手術設有差別。

    3. 子宮根除手術:子宮根除手術同時摘除所有骨盆腔淋巴腺的治療方式至今仍有爭議, 因為切除範圍較廣,應可減少癌症復發的機會,但並不比單純子宮切除後再追加電療的預後佳。

  2. 單純放射線治療:

  3. 以腔內(經陰道)放射線治療, 加上整個骨盆腔外照射。

  4. 合併手術和放射線治療:

  5. 術前放射線治療:術前接受放射線治療, 先使病灶局限萎縮, 防止癌細胞擴散, 可以減少復發的機會。

  6. 術後放射線治療:術後電療可以減少日後陰道復發的機會。

  7. 賀爾蒙及化學治療:

  8. 黃體素:多數子宮內膜癌的發生和女性賀爾蒙有關, 一些分化良好的內膜癌對黃體素治療的反應多半不錯。

  9. 化學療法:若手術放射治療或黃體素治療不彰,或復發轉移才考慮,但至今尚無最有效的組合。

五年存活率

一期:82% 二期:65% 三期:44% 四期:15%, 平均73%
 

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