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■秘密花園 / ?Y??賊?

重複性流產(慣性流產)之評估和治療


王伊蕾醫師

(Fertil Steril 2012;98:110311. 2012 by

American Society for Reproductive Medicine.)

王伊蕾 醫師翻譯整理

 

定義: 

l   連續兩次或以上的自然流產

l   <5%的女性有此經驗

l   <1%的女性會有三次或以上之自然流產

 

原因

l   年齡(60%): 早期流產與胎兒染色體異常有關,最常見是三套體(trisomy),與母親年齡有關,懷孕6 12週間的早期流產<35 9% - 12% >35歲三套體比率升高,流產率也升高,到40 歲時流產率接近 50%

 

l   基因(2%–5%): 慣性流產的夫妻可發現兩人中有一人有染色體的轉位異常(Balanced reciprocal translocations and Robertsonian translocations). 著床前基因檢測(PGT, preimplantation genetic testing), 羊膜穿刺,絨毛篩檢可檢測出子代是否也有相同的缺陷。在試管嬰兒療程中,著床前基因診斷(PGD, preimplantation genetic diagnosis)可檢測出某些特定染色體轉位,篩選出正常的胚胎再植入,或使用捐贈的精卵,以避免將不正常的基因傳給下一代造成重複流產。但是在文獻報告中,一次試管嬰兒加產前基因診斷的活產率約為 31%–35% ,而嘗試自然受孕的累積懷孕率為 55%74,而試管嬰兒的花費大,病人吃苦受罪大(試管嬰兒12-16萬, 加產前基因診斷5-10),所以並不建議重複流產的病患一定要做試管嬰兒來懷孕。

 

l   抗磷脂質症候群(aPL, antiphospholipid syndrome) 15%5% 20%重複性流產的病人有aPL

      抗磷脂質抗體會抑制胚胎絨毛的分化,抑制絨毛延伸至子宮蜕膜吸取營養,造成絨毛細胞壞死凋零,引發母體產生發炎反應對抗絨毛細胞的發展。

      抗磷脂質抗體檢測包括:

     Lupus anticoagulant (LA)

      anticardiolipin antibody (aCL)

     anti-B2 glycoprotein I

      診斷: 以下的臨床症狀中符合一項與實驗室檢查中符合一項

      臨床症狀

     1. 血栓

     2. 產科合併症

     a. 一次或以上十週以上外觀正常的胎兒卻胎死腹中

     b. 一次或以上懷孕34週前因子癇前症或胎盤功能不良所造成的早產

     c. 三次或以上懷孕十週以前的自然流產,夫妻染色體皆正常,母方子宮構造正常

      實驗室檢查Laboratory criteria

     1. 血液中檢測到兩次相隔12週以上的Lupus anticoagulant

     2. 血清中檢測高量的Anticardiolipin antibody of IgG or IgM isotype (>40 GPL or MPL or> 99th percentile),或檢測到兩次相隔12週以上

     3. 血清中檢測到Anti-b2 glycoprotein-I antibody of IgG and/or IgM isotype (in titer greater than the 99th percentile),或檢測到兩次相隔12週以上

      治療:

        低劑量抗凝血劑加上低劑量阿斯匹靈(low-dose aspirin and heparin) (70 patients, 74.3% live-born rate)

        單用阿斯匹靈(aspirin alone)效果較差 (70 patients, 42.9% live-born rate)

        17.9%子癇前症的病人有中至重度的 aPLs

        因此曾有在34週前因子癇前症早產的病史之病人,應考慮進行aPL的相關檢驗

 

l  子宮結構異常(12.6% ) 4.3% (range from2.7% to 16.7%) 的一般女性有先天性子宮結構異常,而重複流產的病人中則有 12.6% (range from 1.8% to 37.6%)的人有此情形

      先天子宮構造異常女性的流產率為

     子宮中膈(septate uteri, n =499, 44.3% loss)

     雙角子宮( bicornuate, n=627, 36.0% loss)

     弓形子宮 (arcuate uteri, n=241, 25.7% loss)

      子宮中膈患者經手術(子宮鏡切除中膈)可提升活產率至 83.2% ( range from 77.4% to 90.9%)

      子宮內沾黏(Asherman syndrome),子宮肌瘤,子宮內膜息肉等原因是否會造成重複流產目前尚無定論,所以手術治療是否可增加懷孕成功機率尚未可知。

      但嚴重,不可改善的子宮異常,可考慮找代理孕母。

      目前瑞典已有子宮移植成功的案例,也可造福這類的患者。

 

l  血栓體質( thrombophilias) 當重複流產病人曾有靜脈血栓或一等親屬中有血栓形成的高危險體質者,可考慮測試是否有易形成血栓的體質

      檢測項目:  factor V, Leiden and the prothrombin基因突變, protein C, protein S, and antithrombin deficiencies

      雖然曾有學者提出重複流產與血栓體質有相關,但目前尚無十分強烈的證據。所以並不建議對所有重複流產的患者進行血栓體質的相關測試

 

l  荷爾蒙或代謝異常

      甲狀腺功能低下(TSH>2.5mIU/L)

      控制不良的糖尿病

      泌乳素過高

      黃體素不足

 

l  感染

      Ureaplasma urealyticum,黴漿菌 Mycoplasma hominus,披衣菌chlamydia,李斯特菌Listeria monocytogenes, 弓漿蟲Toxoplasma gondii, 德國麻疹病毒rubella, 巨細胞病毒CMV cytomegalovirus, 疱疹病毒herpes virus和許多其他的病原菌都曾存在於重複流產的患者陰道中

      但目前尚未發現哪一種細菌與重複流產有確切的關聯,所以目前並不建議重複流產的患者常規性的檢測這些細菌 

 

l  精蟲品質不良: 

父方年齡太大,長期暴露於高溫環境,環境毒素,精索靜脈屈張等因素都有可能造成精蟲中染色體不良,進一步造成受精卵品質不良而提高流產率。

 

l  心理因素:

         無庸置疑的重複流產的夫婦遭逢重大的心理壓力。他們常會表現出憂鬱,焦慮,容易生氣,或悲傷與罪惡感。所以照顧這類的病人需要更大的耐心與包容。

         曾有研究將158 對有重複流產病史的夫妻又再次懷孕時分成兩組做實驗,一組接受與一般孕婦相同的例行性產檢,另一組接受特別的關懷產檢(TLC, tender-loving care) ,包括特殊的心理支持與每週超音波與指導避免搬提重物,長程旅遊與性生活,最後第一組的活產率為36%TLC組為 85%.

 

l  生活型態不良

         吸菸

         肥胖

         毒品

         酗酒

      咖啡因(一天>三杯)

 

結論

      大部分的流產都是偶發事件,大多由染色體異常造成,而高齡產婦是造成染色體異常的最常見原因。

      重複流產定義為兩次或以上的自然流產

      將近50%重複流產找不出明確的原因

      大或等於兩次的自然流產,即重複流產後應該開始做檢查評估原因

      檢查項目包括

     基因檢查:夫妻雙方染色體 

     aPL的相關檢測: lupus anticoagulant, anticardiolipin antibodies, and anti-b2 glycoprotein I

     子宮構造: 超音波,子宮輸卵管攝影(HSG),子宮鏡

     荷爾蒙檢查: 甲狀腺功能,泌乳素

      檢測流產後排出的胚胎物質也許有幫忙

      aPL的患者可以預防性的給予低劑量抗凝血劑(heparin)與低劑量阿斯匹靈(aspirin)來預防流產

      應提供重複流產的夫婦必要的心理諮商與支持

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